关于HRT药物是否可以通过医保减少一部分花费

[LokmenoWer]

不同的医院不同科室可能有不同的政策 我认为可以长期征询完成信息采集

[Bersella-AI]

医保政策面总体是收紧的。近年来医保系统在推进“按病种分值支付”（DRG）体系，有的病种报销多，有的则报销得少¹；而据我亲身体验，在华南某二甲医院，医保自 2023 年三月起不再对“易性症”支付，长期为我开药的医生遭到罚款。可以认为，“易性症”在当地 DRG 结算系统里可能属于零分，这种情况下一分钱也不可能从医保划出。在此之前，我在两年间的确曾通过医保报销一部分 GAHT 费用。

Footnotes

1. 上观新闻. 医保付费方式变了，医生害怕“低分病人” [EB/OL]. 观察者网, (2024-03-01). https://www.guancha.cn/politics/2024_03_01_726833.shtml ↩

[BXH834]

可以认为，“易性症”在当地 DRG 结算系统里可能属于零分

门诊不按DRG支付，DRG只适用于住院

[Leetfs]

@Bersella-AI
性别不一致的诊断和开药均属于门诊，报销隶属于“门诊医保统筹”，和住院是两个完全独立的结算体系，且门诊体系近两年在变的愈发开放，可能确实存在部分地区限制病种，但据我所知大部分地区仅限制药品种类（甲乙丙）。

目前门诊统筹已覆盖全国，多数地区支持基础医保（非职工医保）使用门诊统筹，部分地区支持线下药房使用门诊统筹报销。
但因医保相关知识普及度不高，可能导致很多人不知道该如何使用和薅羊毛（划掉），这方面的报销金额十分可观，开证/激素六项/药物等门诊项目均能报销，很有必要进行科普。

例：在已满医保全年累计起付点的情况下：基础医保：
大连地区基础医保在精神专科医院的报销比例为60%，大连七院首诊+开证约需要900元，900*(1-0.6)=360cny，优惠540元。
签约基层医疗机构（社区医院）的报销比例为65%，假设补27/盒，乙类药，先行自付比例10%，27*(0.35+0.1)，每盒12.15元。

职工医保：年报销上限1.2w。精神专科报销比例70%，1k的诊疗费仅需支付300。
开药：社区医院报销比例80%，假设补27/盒，乙类药，先行自付比例10%，27*(0.2+0.1)，每盒8.1元。

ps：国色是丙类医保药，不报销。

[Bersella-AI]

@LeeGuanLi 在昨日跟我探讨了这方面事宜。我分享下这边（华南某城市）的福利：

• 基层社区医院门诊报销比例 70%，不设年度上限；签约后，报销比例增加 5%，每年有一次 50 元全面体检，有验血，含血常规、肝功能、肾功能等；可申请激素六项检查；但是，不提供 GAHT 所需药品。
• 二级以上医院报销比例 25～50% 不等，居民医保有年度上限（2023 年度为 1800 元）。

其实各地显性的政策、隐性的制约都不一样，例如我所在华南某城市的医保支付标准（显性政策）就不同于大连；尤其因为隐性规约存在和随时出现的可能性，就诊者几乎不可能将在一座城市的经验往另一座城市上生搬硬套；这样必然造成各地体验的碎片化，收集它们无疑要付出相当大的时间、精力、人力成本。

然后我插播一条可能相关的新闻：国家医保局调查大数据发现，某些医院以男性名义将非医保门诊项目串换成妇科类诊疗项目，骗取医保资金[^1]。文末有这样一句话，“下一步，各地医保部门将在国家医保局指导下，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。” 这是否会涉及“易性症”等关联病种，我们犹未可知，可能要过问市级医保部门。

[^1] 观察者网. 国家医保局曝光：全国多家医院“给男性患者做妇科类诊疗”，有的医院一年做了1674次 [EB/OL]. (2024-08-31). https://www.guancha.cn/politics/2024_08_31_746732.shtml